Эффективными методами повышения качества и доступности медицинских услуг должны стать страховые механизмы. В качестве таких механизмов «Эксперт РА» выделяет следующие:
1. Наделение СМО функциями страховщиков.
Отказ от формирования резервов страховыми медицинскими организациями и переход на методы нормирования в связи с возникновением погрешностей в планировании ограничивают доступность медицинской помощи для населения. Колебания потребности в медицинской помощи носят случайный характер и являются рисковой составляющей, финансирование которой посредством страховых механизмов является наиболее эффективным.
Преимущества:
- Возврат страховых резервов по ОМС и возможность управлять ими вернут финансовый маневр СМО. Перебои с оплатой медицинской помощи сократятся.
- Вырастет заинтересованность СМО в эффективности лечения застрахованных и в профилактике болезней как средстве предотвращения серьезных заболеваний, расходы на лечение которых значительно превышают расходы на профилактику таких заболеваний.
До начала реформы на 1 января 2010 года в системе ОМС работало 107 страховых медицинских организаций. На 31 декабря 2011 года их число сократилось до 98. «Эксперт РА» прогнозировал, что к 31 декабря 2013 года в реестре субъектов страхового дела останется порядка 50-60 страховых медицинских организаций. Прогноз сбывается: на 31 сентября 2012 года их осталось уже 72. Ужесточение финансовых условий работы СМО привело к очищению рынка от финансово неустойчивых компаний. Доказав свои способность и готовность работать в этом бизнесе «вдолгую», получив функции страховщиков, страховые медицинские организации могли бы показать высокую эффективность.
Кирилл Константинович Бровкович, генеральный директор ЗАО «СК «ТРАНСНЕФТЬ»: «Говоря о переходе к рисковой медицине, надо четко определиться, что мы под этим имеем в виду. Кто занимается тарификацией услуг, обязательства страховщика являются условными или безусловными? Кроме того, любой социально значимый вид страхования – а медицинское страхование таковым по определению является – должен иметь понятные гарантийные механизмы. Кто будет отвечать по обязательствам тех страховщиков, которые войдут в систему рискового медицинского страхования, но по дороге не справятся с управлением? На все эти вопросы еще на старте должны быть даны очень четкие ответы».
2. Четкое разграничение услуг по ОМС и ДМС.
Исключение дублирования программ ДМС и ОМС за счет определения минимального гарантированного набора услуг, предоставляемого в рамках ОМС. Услуги, превышающие минимальный набор, должны предоставляться либо платно, либо покрываться полисом ДМС. Необходима возможность оплачивать медицинскую помощь по двум счетам – базовую программу по ОМС и дополнительные услуги по ДМС.
Преимущества:
- Рост качества медицинского обслуживания. Появление качественной конкуренции между клиниками. У медицинских учреждений, предоставляющих услуги в рамках ДМС, появится заинтересованность в оказании услуг по ОМС, которая сейчас отсутствует в связи с крайне низкими тарифами, не позволяющими окупать расходы медицинских организаций. Повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник в связи с сокращением периода окупаемости за счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС.
- Снижение коррупционной составляющей системы здравоохранения Возможность реализации совместных продуктов ОМС и ДМС устранит «серые» платежи, так как в связи со снижением стоимости полиса ДМС сделает качественную медицинскую помощь доступной для широких слов населения.
Кирилл Константинович Бровкович, генеральный директор ЗАО «СК «ТРАНСНЕФТЬ»: «Должны быть четко прописаны границы на уровне классификаторов и перечня услуг, определен минимально гарантированный набор услуг и расширительный перечень. Когда это будет сделано, исчезнет конфликт между ОМС и ДМС. Также исчезнет возможность для злоупотреблений, когда одна и та же услуга сначала оплачивается по ДМС, а потом делается попытка выставить счет государству на возмещение стоимости этой же услуги еще и через ОМС.
Законодательное разграничение ОМС и ДМС позволит грамотно их сочетать в составе страховых программ, грамотно разделять потоки ОМС и ДМС внутри лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Тогда ЛПУ смогут и побороться на конкурсах за госзадания по ОМС, и составить себе бизнес-планы по привлечению клиентов на дополнительные услуги в рамках программ ДМС. Как только эти границы будут проведены, вместо хаотичного деления денежных потоков по двум параллельным системам можно будет перейти к системному и гармоничному развитию медицинского обеспечения».
3. Введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей.
При введении обязательного страхования профессиональной ответственности медиков необходимо дифференцировать тариф в зависимости от квалификации врача, видов оказываемой медицинской помощи и оценки риска ошибок.
Преимущества: создание системы финансовых гарантий для населения, сокращение числа врачебных ошибок и повышение ответственности врачей.
Сегодня страхование профессиональной ответственности медиков является добровольным. По оценкам «Эксперта РА», доля застрахованных медицинских учреждений не превышает 3%. В основном страхуют ответственность частные медицинские учреждения. Широкое обсуждение закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» Минздрав планирует начать с 2013 года. Сегодня врачи не несут персональной ответственности, субъектом права в РФ выступают медицинские учреждения. В министерстве планируют завершить работу над законом до 2015 года. Также с 2013 года должны стать обязательными стандарты оказания медицинской помощи, на основании которых можно будет установить факт наличия врачебной ошибки. С 2016 года, согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан», будет введена обязательная аккредитация врачей на допуск к видам медицинской деятельности, что позволит привлекать медиков к профессиональной ответственности.
Для повышения эффективности применения страховых механизмов в системе здравоохранения необходимо:
- Выработать и контролировать исполнение долгосрочной стратегии развития системы здравоохранения и дорожных карт.
- Определить место ДМС в системе здравоохранения. Для этого необходимо внести поправки в закон об ОМС или создать отдельный закон, регламентирующий ДМС.
- Увеличить и контролировать прозрачность и финансовую устойчивость СМО. Необходима единая база данных и совершенствование учета в медицинских организациях.
