Войти Восстановить пароль?
ru en
Приветствуем Вас на обновленном сайте рейтингового агентства "Эксперт РА"!
Мы постарались сделать доступ к материалам более простым и понятным, переработали навигацию и способы подачи информации для более прозрачного доступа к ней. Однако, если у Вас возникли вопросы или Вы нашли ошибку - просим обращаться по адресу info@raexpert.ru. Желаем плодотворной работы!
Зарегистрированные пользователи
имеют расширенный доступ
к материалам сайта
Зарегистрироваться
Требования регуляторов Проекты методологий Список всех рейтингов
Банки Финансовые компании Нефинансовые компании Холдинговые компании Проектные компании Факторинговые компании Лизинговые компании Регионы (муниципалитеты) Страховые компании (универсальные) Страховые компании (по страхованию жизни) Инвестиционные компании Депозитарии НПФ (негосударственные пенсионные фонды) МФО (микрофинансовые организации) Гарантийные фонды Облигационные займы Структурированные финансовые продукты Долговые инструменты Управляющие компании СМО (страховые медицинские организации) Агенты по сопровождению ипотечных закладных Качество (корпоративного) управления Качество систем риск-менеджмента Привлекательность работодателей Качество услуг ЛПУ Эффективность управления ПИФами Качество управления закупочной деятельностью в компаниях с государственным участием Кредитный климат стран и территорий Ипотечные сертификаты участия Регионы России Регионы Казахстана
Рейтинги под наблюдением
Календарь начала сбора анкет и публикации Список всех рэнкингов
Контакты
Рейтинговое агентство RAEX («Эксперт РА»)
Адрес: Бумажный проезд, 14, стр. 1
Общие вопросы: info@raexpert.ru

Секретариат
Марьям Газиева
тел: (495) 225-34-44, 617-07-77 (доб. 1610)
e-mail: referent@raexpert.ru

PR служба
Сергей Михеев
(по запросам СМИ и общим вопросам работы PR-службы)
тел: (495) 225-34-44, 617-07-77 (доб. 1650)
факс: (495) 225-34-44
e-mail: mikheev@raexpert.ru

Екатерина Свищева
(по вопросам информационного сотрудничества и аккредитации СМИ)
тел: (495) 225-34-44, 617-07-77 (доб. 1640)
факс: (495) 225-34-44
e-mail: pr@raexpert.ru

Отдел клиентских отношений
Ерофеев Роман
тел: (495) 225-34-44, 617-07-77 (доб. 1656)
факс: (495) 225-34-44
e-mail: sale@raexpert.ru

По вопросам участия в проектах
РАЭКС-Аналитика
Яндиева Мариам
тел: (495) 225-34-44, 617-07-77 (доб. 1896)
факс: (495) 225-34-44
e-mail: yandieva@raexpert.ru

«RAEX (Эксперт РА) – крупнейшее в России рейтинговое агентство c 19-летней историей. RAEX (Эксперт РА) является лидером в области рейтингования, а также исследовательско-коммуникационной деятельности.

RAEX (Эксперт РА) включено в реестр кредитных рейтинговых агентств Банка России.

На сегодняшний день агентством присвоено более 700 индивидуальных рейтингов. Это 1-е место и около 42% от общего числа присвоенных рейтингов в России, 1-е место по числу рейтингов банков, страховых и лизинговых компаний, НПФ, микрофинансовых организаций, гарантийных фондов и компаний нефинансового сектора.

Рейтинги RAEX (Эксперт РА) входят в список официальных требований к банкам, страховщикам, пенсионным фондам, эмитентам. Рейтинги агентства используются Центральным банком России, Внешэкономбанком России, Московской биржей, Агентством по ипотечному жилищному кредитованию, Агентством по страхованию вкладов, профессиональными ассоциациями и саморегулируемыми организациями (ВСС, ассоциацией «Россия», Агентством стратегических инициатив, РСА, НАПФ, НЛУ, НСГ, НФА), а также сотнями компаний и органов власти при проведении конкурсов и тендеров.»


 

Сергей Плехов, заместитель генерального директора, и Людмила Романенко, руководитель проектов по взаимодействию с органами здравоохранения и социальной сферы ОАО «СОГАЗМед»

Плехов Сергей Валентинович

– Что именно в существующей системе ОМС вы считаете неправильным, каковы ее основ ные недостатки?

– С. П.: В системе ОМС недостатков много, как и достоинств. Нужно понимать, что достоинства тоже есть, потому что система жизнеспособна, она работает уже с 1993 года, то есть 17 лет. И выполняет те задачи, которые на нее возлагались, по переходу от государственного медицинского обеспечения к ры ночному. Отдавая должное системе ОМС и говоря о ее полезности и жизнеспособности, нужно сказать, что на определенном этапе она помогла спасти здравоохранение. За эти 17 лет работы реализованы не все резервы этой системы, не все преимущества. И именно сейчас нам представляется важным гово рить о тех проблемах, которые не позволяют системе ОМС на сегодняшний день реализовать весь за ложенный в нее потенциал и принести нашему здравоохранению ту пользу, на которую она способна.

– О каком потенциале идет речь?

– С. П.: В системе ОМС заложены очень хорошие, важные принципы, которые сейчас декларируют ся как передовые, но они не реализованы. В системе ОМС «деньги следуют за пациентом». Поскольку сейчас практически по всем территориям в той или иной степени застрахованные могут выбирать ле чебное учреждение и лечащего врача, мы можем говорить, что деюре этот принцип работает. И дей ствительно, то лечебное учреждение, которое оказало медицинские услуги, получает деньги, и этот прогрессивный принцип тоже работает. То есть лечебные учреждения получают деньги не по смете, а по реально оказанным медицинским услугам, которые оказались качественными, которые были приня ты и пациентом, и страховой компанией. Но в этом же заключается и недостаток. Оказывается, не все статьи расходов ЛПУ финансируются из системы ОМС, а только часть. А часть статей, как и раньше, финансируется из бюджета. Поэтому тариф по обязательному медицинскому страхованию полностью не покрывает стоимости медицинской услуги. И как бы хорошо не работало лечебное учреждение, если оно не получит денег из бюджета, то оно фактически не сможет функционировать и станет банкротом. Поэтому мотивация предоставления качественных медицинских услуг у лечебных учреждений ослабле на. Другим важным стимулом является получение как можно больших средств из бюджета любыми путями. И зачастую эти небюджетные, нестраховые источники составляют очень значительную часть поступления средств в ЛПУ. Поэтому жесткого мотивирования работы лечебного учреждения именно для пациентов сейчас нет. Это большой недостаток.

– Но существуют же страховые медицинские организации, чтобы мотивировать качествен ную работу ЛПУ с застрахованными.

– С. П.: Как бы страховые компании ни работали с лечебными учреждениями и как бы ни говорили, что лечебные учреждения заинтересованы в поступлениях как можно большего количества застрахован ных, но тариф на оплату медицинских услуг неполный. И этот принцип может действовать с точностью до наоборот. Если лечебное учреждение не получит адекватных денег из бюджета, то, работая с паци ентами, оно будет работать себе в убыток. Получается, что пациенты, по сути, и не нужны. Потому что за них нужно серьезно отвечать перед страховой компанией. Вот это существенный недостаток на се годняшний день. Система мотивации нарушена. И это также является существенной проблемой для рас ширения круга лечебных учреждений, которые могли бы работать в системе ОМС. Потому что тарифы в ОМС, как я уже сказал, неполные. Из бюджета могут получить деньги только те лечебные учреждения, которые являются государственными и муниципальными. Негосударственным лечебным учреждениям вход в систему ОМС практически закрыт. В результате мы говорим, что пациент может выбирать леча щего врача и лечебное учреждение, но из какого перечня? Из перечня, который есть только в государ48 ственных и муниципальных учреждениях, а он практически не расширяется. А поскольку эти лечебные учреждения не имеют прямой мотивации работы с этим застрахованным, то выбор оказывается эфемер ным. Он декларирован, но мало что несет за собой. В этой связи конкуренция среди медицинских орга низаций тоже недостаточна, поскольку, по сути дела, государственные лечебные учреждения в системе ОМС не конкурируют друг с другом, потому что это все составные части одного организма.

Кроме того, достаточно серьезной проблемой является децентрализация системы ОМС. У нас не одна система ОМС. У нас систем ОМС столько, сколько субъектов РФ. Это примерно то же самое, как если бы у нас были в каждом регионе Российской Федерации собственные правила дорожного движения. Мы просто не смогли бы ездить по стране. Такая система осложняет жизнь и пациентам, и их страховым компаниям, и вообще всем субъектам. Здесь сразу всплывают вопросы разной финансовой обеспечен ности, вопросы кадровой управляемости и так далее. Это тоже в значительной степени отбрасывает систему ОМС назад и не позволяет решить многие вопросы, которые можно было бы решать консоли дированно. Среди других проблем, которые нужно преодолевать, – безусловно, декларированное право на выбор застрахованным страховых компаний. В качестве эксперимента в нескольких регионах сей час это отрабатывается. Но только в качестве эксперимента, хотя в законе это прописано. В этой связи страховые компании имеют большую мотивацию понравиться страхователям.

– Какую роль должна иметь в системе ОМС страховая медицинская организация?

– С. П.: Страховая компания, безусловно, должна, и в законе есть такой пункт, являться квалифи цированным покупателем медицинских услуг в лечебных учреждениях. Фактически сейчас страховые компании не могут выбирать лечебное учреждение, потому что лечебные учреждения государственные, их надо содержать, а ОМС выступает не как рыночная система, которая за счет конкуренции поставщи ков медицинских услуг регулирует этот рынок, а как одна из систем, через которые в лечебные учреж дения поступают деньги.

Идеальная система ОМС, работающая за счет реализации принципов целесообразности, выбора па циентом врача, лечебного учреждения, страховой компании, должна сама себя регулировать и повышать эффективность всех сегментов здравоохранения. Но сейчас система ОМС донельзя бюрократизирована и отрегулирована таким образом, что рассматривается как придаток системы финансирования сущест вующей сети государственных и муниципальных лечебных учреждений.

– Так как же решить эту проблему?

– С. П.: Эта проблема как раз и должна быть решена в ходе реформы систем ОМС и здравоохране ния. Реформа системы ОМС должна стать составной частью некой большой реформы системы здраво охранения. В этой связи мы ждали, что появится концепция реформирования здравоохранения, как у нас появилась долгосрочная концепция социальноэкономического развития до 2020 года. Пока ее нет. Об суждается вопрос неких точечных изменений, за которыми на сегодняшний момент не просматривается, к сожалению, общей концепции. Это, безусловно, вызывает опасения. Сейчас определено, что взносы на ОМС значительно возрастут. Например, для работодателей – с 3,1 до 5,1%. Да, это рациональное решение, потому что в системе ОМС тариф неполный, и этих денег не хватает. По сути, с работодате лей сейчас соберут дополнительные деньги на обязательное медицинское страхование. Но, к сожале нию, было объявлено о вероятности, что эта дополнительная часть денег будет сведена в некий фонд, из которого будут финансироваться расходы на модернизацию, материальнотехническое обслуживание, содержание лечебных учреждений, существующих в государственной сети. То есть опять получается, что с работодателей собираются деньги на страхование и по административному принципу пускаются в некие фонды, и опять не «деньги будут следовать за пациентом», а пациент будет смотреть, куда ушли деньги. То, что мы услышали, вызвало у нас очень серьезную озабоченность. Потому что мы не пони маем, как деньги, собранные на страхование с работодателей, не будут отработаны в этом контексте, а будут направлены по непонятным механизмам на содержание лечебных учреждений. Тогда надо на эти цели собирать деньги и объяснять обществу, на что пойдут эти деньги. Объяснять, что государство не может содержать эти активы.

Так, может быть, начать рыночное регулирование? Потому что страховые компании – это финансо вые организации, у них есть значительные инвестиционные ресурсы, которые могут быть направлены в любую сторону. В здравоохранение частные инвестиции фактически не идут, так как частным инвесто рам путь в систему ОМС практически везде закрыт. Частные инвестиции идут в стоматологию, гинеко логию, другие эксклюзивные направления. Массового строительства многопрофильных клиник нет. По тому что в это невыгодно инвестировать, потому что в конкурентную систему госзаказа частный бизнес не пускают. А даже если пустят, то он по ОМС получит неполный тариф – 5060% – и будет работать себе в убыток. А деньги бюджетного финансирования будут напрямую идти государственным лечебным учреждениям. Естественно, в этих условиях ни одна частная клиника конкуренции не выдержит. В этой связи частные инвестиции до сих пор практически не идут в сферу массового здравоохранения. И, ес тественно, лечебная сеть здравоохранения остается на плечах у государства, которое сейчас, видимо, имеет затруднения с поддержанием этих фондов. И в результате приходится производить такие пере броски денег. Наверное, возможность того, что средства страхования напрямую пойдут на содержание и материальнотехническое обеспечение лечебных учреждений, будет обсуждаться. Нам кажется, что это неправильный подход. По сути, это нецелевое использование средств. Хотя мы за время нашей работы уже видели много. В том числе и подобные вещи. Поэтому очень хотелось бы этого избежать.

Если мы действительно собрались развивать систему медицинского страхования, то должны быть созданы конкурентные условия для того, чтобы система в значительной степени (я не говорю, что полно стью), регулировала себя на принципах целесообразности и эффективности для конечного потребителя. Вот сейчас, к сожалению, этот принцип практически не реализуется. Поэтому во главе угла настоящих реформ должно быть решение этого вопроса. Государство же сейчас не берет на себя ответственность, например, за общественное питание. Лучшие столовые, кафе, рестораны расширяются: те, кто работа ют хуже, банкротятся, уходят с этого рынка. Следовательно, есть некое естественное рыночное регули рование. Я не говорю о прямом переносе этого принципа, здесь это сложнее сделать, но в ОМС сейчас конкуренции нет вообще. И в результате нерыночное административное регулирование приводит к тому, что удовлетворенность населения медицинским обслуживанием не растет, хотя объем средств, тратя щихся на здравоохранение, постоянно увеличивается. Как лечебные учреждения не были заинтересо ваны в поступлении клиентов, так это и сохраняется.

– Л. Р.: Могу добавить несколько комментариев с точки зрения реализации закона. Основная про блема обязательного медицинского страхования с самого начала заключалась в том, что, когда при нимался закон об обязательном медицинском страховании, та доля средств, которая выражалась в страховых взносах от работодателей, должна была стать прямым дополнением к тем деньгам, которые планировались в бюджете, при полном сохранении бюджетных средств. На самом деле произошло то, что произошло. Деньги, которые работодатели стали платить за свое работающее население в качестве платежа на обязательное медицинское страхование, просто вытеснили бюджетные средства, и здраво охранение ничего дополнительного не получило. Поэтому закон стал пробуксовывать. И самая большая проблема заключается в том, что государство гарантирует населению определенный перечень и объем медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, а средств на это не хватает. Поэтому люди платят за услуги дополнительно.

Еще одна проблема – отсутствие конкретного списка услуг, предоставляемых в рамках системы ОМС. Человек приходит в поликлинику, в стационар и не знает, какие услуги ему положены бесплатно. Ему говорят: «Иди, сдай тот анализ, у нас это платно и это платно». А он не может нигде посмотреть, что ему гарантируется бесплатно при диагностике и лечении его конкретного заболевания. Механизм ре шения этой проблемы есть. Должен быть медикоэкономический стандарт, с которым сможет ознако миться любой пациент.

К сожалению, система ОМС была выстроена так, что денег как не хватало, так попрежнему и не хватает. Несмотря на то, что происходит абсолютный рост расходов на здравоохранение. В здравоохранении существует очень серьезная проблема в структуре медицинской помощи: стационарная помощь – самая доро гостоящая, она занимает доминирующее положение. Должно доминировать амбулаторнополиклиническое звено, где оказывается первичная медицинская помощь. Там должно оказываться до 70% всех меди цинских услуг. Стационарная медицинская помощь должна оказываться только по показаниям. В России 60% средств направляется на оказание медицинских услуг в стационаре. А в странах, где система раз вита, этот показатель равен 3538%. Это проблема эффективности использования ресурсов.

Страхование, в принципе, задумывалось как финансовый инструмент, который будет влиять на струк туру медицинской помощи и на эффективность распределения ресурсов. Но, к сожалению, в законо дательстве очень слабо прописаны функции страховщика, и у нас очень мало рычагов влияния на этот процесс. Я вижу страховщика в качестве очень серьезного института, который может от имени государ ства выстраивать структуру оказания медицинской помощи через контроль, через защиту прав, через рационализацию предоставления медицинской помощи по видам и по условиям ее оказания и таким образом способствовать рациональному использованию ресурсов.

Другая серьезная проблема, о которой говорил Сергей Валентинович, это неполный тариф. Неполный тариф возник изза того, что те деньги, которые должны были стать дополнительным источником фи нансирования, вытеснили бюджетные средства, и денег стало катастрофически не хватать. Но вместе с тем уже решено на 2% увеличить страховые взносы за работающее население. Я боюсь, здесь может сработать тот же механизм: «вы получили необходимые деньги, мы возьмем и урежем бюджет». Чтобы этого не произошло, нужно параллельно решать вопрос в законодательном порядке. Необходимо четко определить механизм, порядок и размер внесения страховых взносов за неработающее население из всех бюджетов субъектов РФ. Если этот вопрос не решить одновременно с увеличением взносов за ра ботающее население, то, у меня есть такие опасения, может произойти соответствующее сокращение взносов за неработающее население. Такая проблема действительно существует.

– А какой процент платится за неработающее население?

– Л. Р.: Процента нет. Рассчитывается территориальная программа. Сегодня, слава богу, в програм ме обозначен объем медицинской помощи на одного застрахованного, есть финансовые нормативы обе спеченности этой медицинской помощью, но они, как правило, не сбалансированы. Расчет следующий: стоит программа обязательного медицинского страхованная в X рублей. В фонд обязательного меди цинского страхования поступают налоговые платежи за работающее население в размере Y рублей. Все остальное (ХY) доплачивает бюджет. В некоторых регионах, где налоговых поступлений нет, бюджет доплачивает еще деньги по ОМС за работающее население. В других регионах может быть наоборот. Медицинскую помощь практически финансирует работодатель. Это зависит от экономического состояния того или иного субъекта. То есть единого подхода как раз в законодательстве не прописано. Это очень важный вопрос. И поэтому эти 2% должны дополнять, но не заменять бюджетные ассигнования. И это надо решать в ходе подготовки нового законодательства об ОМС.

Следующий момент, тоже очень серьезный. Несбалансированность системы ОМС привела к тому, что появилась необходимость частично платить за медицинскую помощь самим пациентам. Но не у всех есть для этого достаточно средств. В результате мы увидели, что удельный вес экстренной помо щи в стационарах стал динамично расти. В поликлинике сократилась доступность изза платности, из за дороговизны медикаментов. Многие люди перестали лечиться. Стационарная помощь доминирует, потому что там все хотя бы бесплатно. Человек получает какойто минимум. Если же больной приходит в поликлинику, там ему выписывают лекарств на 25 тысяч. Он смотрит на эти рецепты, выбрасывает их и перестает лечиться. И это колоссальная проблема. Может, Сергей Валентинович меня не поддер жит, но мы уже много раз говорили на эту тему. Дополнительных денег хватит на введение бесплатно го лекарственного минимума для поликлиники. Тогда люди начнут лечиться в поликлинике, в резуль тате сократятся экстренная госпитализация и объем стационарной помощи. Тогда мы сможем сказать, что амбулаторноклиническое звено заработало. Сегодня у нас есть национальный проект «Здоровье». Оснастили поликлинику, дали зарплаты врачам, они диагностируют заболевание, а что дальше? Если у человека нет достаточных средств на приобретение лекарств, он не лечится.

– С. П.: Почему еще обязательное медицинское страхование часто вызывает критику? ОМС – это достаточно прозрачный, конкретизированный механизм. Куда пошел пациент, туда пошли и деньги. Не всем это нравится. Люди хотят сами регулировать процесс. А ОМС – это достаточно прозрачная система, где сам застрахованный выбирает маршруты, а страховая компания просто за него проверяет качество медицинской помощи, потому что сам застрахованный не может его оценить. При этом страховая ком пания платит только за качественную медицинскую помощь. Этот механизм не всех устраивает. Страхо вые компании критикуются налево и направо не потому, что не нравятся именно страховые компании, а потому, что не нравится сам механизм, зависящий от пациента.

– Л. Р.: Кроме того, когда есть деньги в руках у того или иного распределителя, мы знаем, что за этим может стоять. А у страховщика есть деньги, из которых он оплачивает оказанную медицинскую по мощь по заданным страховым тарифам. Здесь он себе ничего взять не может.

– С. П.: В этой ситуации люди сами выбирают. И это, конечно, не всем нравится. Потому что люди обычно идут не туда, куда другим хочется, они идут туда, куда им нужно. Именно поэтому пытаются опо рочить систему ОМС и страховщиков и перейти к бюджетнораспределительной системе. Понятно, что там будет несколько чиновников, которые будут распределять эти огромные средства. Естественно, это и большая управляемость, и большие возможности, мы это прекрасно понимаем. И боимся, что сейчас будет возврат к этому. Нам бы этого не хотелось. Тогда эти 17 лет можно будет считать потерянными. Потому что они ничему не научили наше общество и тех, кто принимает решения. И сейчас наша стра на, наше здравоохранение стоят перед выбором: делать ли шаг вперед или пятиться назад, в социали стическое прошлое. Готовы ли мы к возврату к распределительной системе? Мы думаем, что общество не готово. Но голоса звучат сейчас в большей степени в пользу именно этой модели.

– Л. Р.: Я еще добавлю несколько слов в отношении того, насколько эффективен страховщик с точки зрения финансового механизма. Я недавно делала анализ выполнения программ для наших за страхованных и в том числе того, что мы делаем для реализации этих программ. Страховщик сегод ня производит контроль качества оказываемой медицинской помощи. Безусловно, у страховщика есть рычаги воздействия на ЛПУ, например, не оплатить частично или полностью счет за плохо оказанные медицинские услуги. В совокупности наше Общество, работающее через филиальную сеть, возвращает в систему, то есть удерживает деньги за некачественную медицинскую помощь, недоплачивает лечеб ному учреждению сумму большую, чем расходует на свое содержание. То есть страховщик эффективен с точки зрения финансового механизма. Потенциал страховщика используется далеко не полностью. Даже, мне кажется, не на 50%. Поэтому требуется, вопервых, сохранение страховых организаций, если мы хотим построить цивилизованное здравоохранение и организовать эффективную защиту граждан в этой системе, потому что не все самостоятельно могут оценить качество медицинских услуг. А вовто рых, выстроить такие правоотношения для страховщика в системе ОМС, чтобы он работал еще более эффективно. Я считаю, что это возможно.

– Какие именно правоотношения?

– Л. Р.: Необходимо расширить и конкретизировать полномочия страховщика, соответственно будет увеличиваться и его ответственность. Несомненно, нужно дать ему право выбора медицинских органи заций, с которыми он заключает договор. Потому что страховщик заинтересован выбирать то учрежде ние, где медицинские услуги оказываются более качественно. Все реформы должны быть направлены на то, чтобы улучшить положение людей.

– С. П.: Реформа должна быть направлена в том числе и на то, чтобы на основе волеизъявления пациента была реализована возможность выбора более эффективного лечебного учреждения, и все формы медицинских учреждений могли бы на равных условиях конкурировать за предоставление более качественной медицинской услуги. Тогда начнут действовать рыночные механизмы. Пока этого нет, ак кумуляция в этой системе больших или меньших денег принципиально не будет менять ситуации, пото му что любые деньги нужно потратить эффективно.

– Немножко непонятно, как соотносится то, что и страховщик, и застрахованный должны быть наделены правом выбора медицинского учреждения…

– С. П.: Застрахованный должен выбирать среди тех лечебных учреждений, которые предлагает ему СМО. Но сейчас этот принцип не действует, потому что, как правило, страховщик имеет договорные от ношения со всеми лечебными учреждениями, которые работают в системе ОМС.

– Л. Р.: Здесь немного другое. У нас есть государственная программа, которая содержит определен ный объем медицинской помощи. И под этот объем есть деньги. Для того чтобы программа выполня лась, мы как страховщик должны разместить заказы в лечебных учреждениях на определенный объем медицинской помощи, учитывая профиль оказания медицинской помощи, учитывая заболеваемость на шего контингента. Выбрать для этого, допустим, три медицинских учреждения.

– А если застрахованный хочет обратиться в другое медицинское учреждение?

– Л. Р.: Вот здесь есть проблемы. Потому что всетаки программа имеет свою стоимость и свои объемы. Если «деньги будут следовать за пациентом», если не будет никакой договорной системы, тог да существует опасность того, что будет переизбыток полученной медицинской помощи и у нас не будет хватать денег на ее оплату, а это – риски. Потому что объем средств на оплату медицинских услуг запла нирован на год. Этот механизм до конца еще не определен: будет ли медицинская помощь выполняться в рамках государственного задания или она будет отпущена на волю. Если будет осуществляться выбор лечебного учреждения, то он должен быть в рамках заключенных договоров. А страховщик на неболь ших территориях, как правило, имеет договоры со всеми лечебными учреждениями. В таком случае за страхованный пациент может реально выбрать. Ограничивать страховщика будет неправильно. Думаю, страховые организации нужны для того, чтобы обеспечить это право выбора лечебного учреждения. Они могут заключить договоры с максимальным числом лечебных учреждений, исключив, конечно, те, ко торые оказывают некачественную медицинскую помощь.

– А если, например, застрахованный попал на территорию вне зоны действия своего стра ховщика?

– Л. Р.: Сегодня эта проблема решается за счет межтерриториальных расчетов через фонды ОМС. В принципе, этот механизм может сохраниться. Но есть проблема в том, что полисы у всех разные. Се годня застрахованный, изъявив желание пойти в поликлинику и получить медицинскую помощь в Мос кве, как правило, натыкается на то, что его не принимают. Хотя сегодня медицинский полис действует на всей территории страны. В законе должен быть четко прописан этот механизм, четко установлены нормы, которые не должны даже обсуждаться. Гражданин имеет право получить медицинскую помощь там, где он находится. Должен работать механизм межтерриториальных расчетов через фонд, а сегод ня он не очень эффективен.

– А нельзя ли для таких случаев разделить договоры с медицинскими учреждениями на долгосрочные и краткосрочные?

– Л. Р.: Здесь договора может и не быть. Как страховщик мы можем запланировать предстоящую медицинскую помощь, в том числе и за пределами области. И в законе может оговариваться, что в этом случае страховщик платит без договора. Есть варианты, надо продумывать этот механизм. Но все это должно быть прописано в законе и реально действовать.

– С. П.: Мы знаем, что готовится новый закон по ОМС. В настоящий момент медицинские стра ховщики могут заниматься как обязательным, так и добровольным медицинским страхованием. Обсуждалась возможность запретить им заниматься ДМС. Мы считаем, что это неправильно. Сейчас ДМС – это один из немногих источников для привлечения дополнительных денег в здравоохранение и для расширения возможностей получения качественной медицинской помощи. Нам кажется, что нужно не только не ограничивать этот процесс, но даже в какойто части его стимулировать и для работодателей, и для страховщиков. Это привлечет в здравоохранение новые деньги, и это будут прозрачные деньги. Потому что сейчас, что греха таить, процветают теневые платежи. И важно, что бы были четко определены объемы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхо вания, чтобы не было подмены, чтобы из пациента не вымогали деньги за то, что ему положено по программе ОМС. Должны быть четко определены те объемы медицинской помощи, которые гаран тированы в рамках ОМС бесплатно, и те объемы, которые бесплатно не гарантируются. Это могут быть и сервисные услуги, и отдельная палата, и более дорогостоящие медикаменты, круглосуточная сиделка. То есть должны быть четко определены медицинские стандарты оказания бесплатной ме дицинской помощи. Сейчас, к сожалению, границы размыты. И это приводит к злоупотреблениям. Нам поступают жалобы, что у людей вымогают деньги и ставят условием получения медицинской помощи платежи через кассу.

– Последний вопрос о неполном тарифе. Как всетаки тариф сделать полным?

– С. П.: Через одноканальное финансирование, когда деньги в лечебное учреждение поступают не из бюджета, а полностью в рамках системы ОМС, «следуя за пациентом». В нескольких регионах сейчас этот механизм опробируется. Они вернулись к полному тарифу. И результаты этого экспери мента положительные, потому что повышается заинтересованность лечебного учреждения в работе с пациентом.

– Л. Р.: Сегодня это называют одноканальным финансированием. Есть действующий закон, ста тья 24. Там написано, что тариф должен покрывать все расходы и быть рентабельным. Начиналась система ОМС с создания медикоэкономических стандартов, полного тарифа, с рентабельности. По том, вопервых, помешали бюджетные деньги, вовторых, не был зафиксирован механизм платежей на неработающее население. Стало катастрофически не хватать средств, и тогда было принято ре шение о том, что пять защищенных статей будут финансироваться за счет системы ОМС, а осталь ное пусть оплачивает бюджет. Потому что не нашли механизмов обязать администрацию субъектов РФ к перечислению денег в фонд ОМС. А что такое одноканальное финансирование в сегодняш нем понимании? Это деньги на лечение больного. Но у лечебного учреждения есть хозяйственные расходы, капитальный ремонт, приобретение хозяйственных товаров, почтовые и еще масса других расходов, которые в тариф не входят. Это все поступает в лечебное учреждение напрямую из бюд жета, по смете. Причем главный врач эти деньги смешивать не может, они поступают в лечебное учреждение отдельными потоками и учитываются на отдельных счетах. Это нерационально и неэф фективно, потому что главный врач не может воспользоваться этими деньгами так, как он считает нужным в данный момент. Это очень большая проблема. Мне кажется, нужно предоставить больше автономии медицинским учреждениям в расходовании полученных ими средств, вне зависимости от того, откуда они поступили.

– А какой всетаки выход? Как обязать субъекты Федерации платить взносы за неработаю щее население по полным тарифам?

– Л. Р.: Нужно принимать закон. У нас сегодня есть средний тариф, есть стоимость медицинской помощи на одного застрахованного. Каждый регион имеет свой коэффициент удорожания медицинских услуг с учетом своих особенностей. Необходимо утвердить законодательно, сколько на одного застра хованного бюджет обязан перечислить взносов по ОМС. То есть определить это федеральным законом. Если, допустим, не будет хватать этого бюджета, нужно решать вопрос с выделением соответствующих денег из общего фонда, который есть в федеральном бюджете, и, таким образом, давать этим субъек там компенсацию. Тогда уже эти 2% за работающим населением, конечно, будут сохранены.

– На самом деле мне не очень понятно, откуда берутся эти цифры: 3,1, 5,1%... Ведь в стра ховании тарифы рассчитываются актуарным способом. Здесь же цифры берутся просто с по толка. Как при этом система балансируется?

– Л. Р.: Регионы балансируют программу так: смотрят, сколько есть денег, и начинают под эти деньги делать программу. То есть формируют тарифы учитывая не то, что нужно, чтобы оказать качественную медицинскую помощь, а то, что имеют. А для того чтобы обосновать стоимость медицинской помощи, нужно, чтобы на все были медикоэкономические стандарты. Необходимо рассчитывать финансовые сред ства на оказание гарантированной в рамках ОМС медицинской помощи на основе медикоэкономических стандартов с учетом заболеваемости. Тогда можно выйти на уровень нормальной медицинской помощи, на адекватную оплату труда врачей.

Тут еще вопрос тарифов. Сегодня каждая территория утверждает свои тарифы. Для того чтобы была единая, нераздробленная система, тарифы должны утверждаться правительством и дифференцировать ся по субъектам РФ. Должна быть единая методика ценообразования, потому что это государственная система. Деньги ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, в связи с чем финансовый механизм ОМС должен работать по единым правилам, он должен быть прозрачен, по нятен и эффективен. Это основные постулаты, на которых должна держаться система обязательного медицинского страхования.